広域連合の例規集
○南信州広域連合消防賞じゅつ金及び殉職者特別賞じゅつ金条例施行規則
〔平成11年4月1日〕
〔規則第34号〕
（目的）
第1条 この規則は、南信州広域連合消防賞じゅつ金及び殉職者特別賞じゅつ金条例（平成11年南信州広域連合条例第22号。以下「条例」という。）の施行について必要な事項を定めることを目的とする。
（賞じゅつの上申）
第2条 消防長は、消防吏員に条例第3条の規定による賞じゅつを行うべき理由が発生した場合は、速やかに障害者賞じゅつ上申書（様式第1号）又は殉職者賞じゅつ上申書（様式第2号）に次の書類を添えて広域連合長（以下「連合長」という。）に上申しなければならない。
（1）障害者賞じゅつに関する場合
ア 障害の原因及び療養の経過を明らかにした書類並びに条例第3条第2号に規定する障害の程度を記載した医師の診断書
イ 災害発生を確認した者の確認書又は事実調書
ウ 現場における見取図又は写真
二 本人と扶養親族との関係を明らかにした証明書及び戸籍謄本
オ 当該消防吏員の経歴書
カ その他参考書類
（2）殉職者賞じゅつに関する場合
ア 前号アからカまでに掲げる書類
イ 死亡診断書若しくは死体検案書又は検視調書等死亡を証明することのできる書類
ウ 賞じゅつ金を受けるべき者が、婚姻の届出をしないが本人の死亡当時事実上の婚姻と同様の関係にあった者であるときは、その事実を認めることのできる書類
エ 賞じゅつ金を受けるべき者が、配偶者以外の者であるときは、条例第5条の規定により授与される先順位者であることを証明することができる書類
（殉職者特別賞じゅつの上申）
第3条 消防長は、災害に際し死亡した消防吏員に条例第4条の規定による殉職者特別賞じゅつを行うべき理由が発生した場合は、速やかに殉職者特別賞じゅつ上申書（様式第2号）に前条第2号に規定する書類を添えて連合長に上申しなければならない。
2 条例第4条第1項に規定するその功労が特に抜群と認められる場合とは、当該功労により消防庁長官表彰の特別功労賞が授与された者であることをいう。
（諮問）
第4条 連合長は、第2条及び前条の上申を受けた場合は、直ちに南信州広域連合賞じゅつ金及び殉職者特別賞じゅつ金審議会（以下「審議会」という。）に諮問しなければならない。
（答申）
第5条 審議会の委員長は、審議の結果を賞じゅつ審議答申書（様式第3号）により連合長に答申するものとする。
（決定及び授与）
第6条 連合長は、前条の答申があったときは、これに基づき賞じゅつ金又は殉職者特別賞じゅつ金の額を決定し、賞じゅつ金又は殉職者特別賞じゅつ金を受けるべき者に授与する。
（賞じゅつ原簿）
第7条 消防長は、賞じゅつ原簿（様式第4号）を備えて所要事項を記入し、これを保管しなければならない。
（補則）
第8条 この規則に定めるもののほか、必要な事項は連合長が別に定める。
附 則
この規則は、公布の日から施行する。
様式第1号（第2条関係）
障害者賞じゅつ上申書
| 南信州広域連合 広域連合長 | 上申年月日 年 月 日 | ||||||||
| 文書番号 第 号 | |||||||||
| 下記の者が災害を受け、障害者賞じゅつの必要がありますので上申しま す。 消防長 印 | |||||||||
| 1障害者となった者 住 所 所 属 職氏名 生年月日 | 2 災害を受けた日時、場所 | ||||||||
| 3 扶養親族 | |||||||||
| 続柄 | 氏 名 | 生年月日 | 職 業 | 居所の別 | 住 所 | ||||
| 4 障害者の職務執行の状況 | |||||||||
| 5 功労の程度 | |||||||||
| 6 功労に対する所属長の意見 | |||||||||
| 7 傷病名 | 8 傷病部位 | 9 傷病程度 | |||||||
| 10 全治した後に残る障害の程度 | |||||||||
| ※受理年月日 年 月 日 | ※決定年月日 年 月 日 | ※支払年月日 年 月 日 | |||||||
| 南信州広域連合 広域連合長 | 上申年月日 年 月 日 | |||||||||
| 文書番号 第 号 | ||||||||||
| 下記の者が災害を受け、殉職者賞じゅつ・殉職者特別賞じゅつの必要があるので上申します。 消防長 印 | ||||||||||
| 1殉職した者 住 所 所 属 職氏名 生年月日 年 月 日生 | 2 災害を受けた日時、場所 | |||||||||
| 3 死亡した日時、場所 | ||||||||||
| 4災害を受け、死亡に至までの経過 | 5 扶養親族 | |||||||||
| 続柄 | 氏 名 | 生年月日 | 職業 | 居所の別 | 住 所 | |||||
| 6賞じゅつ金・特別賞じゅつ金を受けるべき者（同順位者があるときは別記のこと。） | ||||||||||
| 住 所 | 氏 名 | 生 年 月 日 | 殉職者との関係 | |||||||
| 7 殉職者の職務執行状況 | ||||||||||
| 8 功労の程度 | ||||||||||
| 9 功労に対する所属長の意見 | ||||||||||
| 10 傷病名 | 11傷病部位 | 12 死亡原因 死亡 年 月 日 | ||||||||
| ※受理年月日 年 月 日 | ※決定年月日 年 月 日 | ※支払年月日 年 月 日 | ||||||||
（2）医師の診断書には10、11、12項についての証明を必要とする。
様式第3号（第5条関係）
賞 じ ゅ つ 審 議 答 申 書
文書番号 第 号
答申年月日 年 月 日
南信州広域連合
広域連合長
南信州広域連合消防賞じゅつ金
及び殉職者特別賞じゅつ金審議会
委員長 印
年 月 日付けで諮問のあった に対する賞じゅつに関し、審議の結果下記のとおりであるので答申する。
記
1 功労の程度
2 災害による被害の程度
（1）傷病の程度
（2）障害の程度 級
（3）殉職年月日
3 その他特に必要とする事項
様式第4号（第7条関係）
賞 じ ゅ つ 原 簿
| 決定年月日 第 号 年 月 日 | 支給年月日 年 月 日 | ||
| 1賞じゅつ等を受けた者 | |||
| 住 所 所 属 職氏名 生年月日 年 月 日生 | 災害を受けた日時、場所 | ||
| 扶養親族（内容） 配偶者 子 人 その他 人 | 傷病名及び部位 | ||
| 2 賞じゅつ等の内容 | |||
| 功 労 の 程 度 | 災 害 の 程 度 | 賞じゅつ金等の金額 | |
| 傷病の程度 障害の程度 級 殉職年月日 | 賞じゅつ金 円 特別賞じゅつ金 円 | ||
| 3 医 師 所 在 地 名 称 氏 名 | |||
| 4 賞じゅつ金等を受取った者 住 所 職 業 氏 名 年 月 日生 | |||
| 5 備 考 | |||