○南信州広域連合火災予防条例施行規則　

　　　　　　　　　　〔平成11年4月1日〕

〔規則第19号〕

改正 平成 ８年４月 １日規則第1号

平成15年３月26日規則第２号

平成17年12月１日規則第７号

（目的）

第１条　この規則は、南信州広域連合火災予防条例（平成11年南信州広域連合条例第23号。以下「条例」という。）の施行に関し必要な事項を定めることを目的とする。

（喫煙等の禁止場所の指定）

第２条　条例第23条第１項の規定により消防長が指定する場所は、消防法施行令（昭和36年政令第37号。以下「令」という。）別表第１に掲げる防火対象物又はその部分で次の各号に掲げる区分に応じ、当該各号に定めるとおりとする。

（１）喫煙し、若しくは裸火を使用し、又は危険な物品（条例第23条第１項に規定するものをいう。以下同じ。）を持ち込んではならない場所

ア　劇場、映画館又は演芸場の客席及び舞台

イ　観覧場の舞台及び客席（喫煙にあっては、屋外の客席及びすべての床が不燃材料で造られた客席を除く。）

ウ　公会堂又は集会場の舞台及び客席（喫煙にあっては、喫煙設備のある客席を除く。）

エ　キャバレー、ナイトクラブ、ダンスホール、料理店又は旅館の舞台

オ　百貨店等の売場又は展示部分（食堂の部分を除く。）

カ　映画スタジオ又はテレビスタジオの撮影用セットを設ける部分

キ　屋内展示場で公衆の出入りする部分

ク　文化財保護法（昭和25年法律第214号）の規定によって重要文化財、重要有形民俗文化財、史跡若しくは重要な文化財として指定され、又は旧重要美術品等の保存に関する法律（昭和８年法律第43号）の規定によって重要美術品として認定された建造物の内部又は周囲

（２）喫煙し、又は裸火を使用してはならない場所　自動車車庫又は駐車場

（３）危険な物品を持ち込んではならない場所

ア　劇場、映画館、演芸場、観覧場、公会堂及び集会場（前号ア、イ及びウに掲げる場所を除く。）の公衆の出入りする部分

イ　キャバレー、カフェー、ナイトクラブ、ダンスホール、料理店又は飲食店で、公衆の出入りする部分

ウ　車両の停車場及び船舶若しくは航空機の発着場（旅客の乗降及び待合いの用に供する建築物に限る。）

エ　文化財保護法の規定によって重要文化財、重要有形民俗文化財、史跡若しくは重要な文化財として指定され、又は旧重要美術品等の保存に関する法律の規定によって重要美術品として認定された建造物の内部又は周囲

２　前項の消防長が指定する場所において、条例第23条第１項ただし書の規定により喫煙、裸火の使用又は危険物の持込み（以下「喫煙等」という。）の承認を受けようとする者は、喫煙等を行う日の3日前までに禁止行為の解除承認申請書（様式第１号）を消防長に提出しなければならない。

（警報装置等）

第３条　条例第31条の４第２項第６号後段の規定により設ける警報を発する装置は、音響をもって自動的に警報を発するものとする。

２　条例第31条の４第２項第10号の規定による流出を防止するための有効な措置は、次に掲げるとおりとする。

（１）タンク周囲にコンクリート等で造られた流出止めを設けること。この場合において、流出止めは、最低タンクの側板から50センチメートル以上離れて設けること。ただし、タンクの位置等により流出止め内部の維持管理上支障がないと認められる場合はこの限りでない。

（２）流出止めの容量については、当該タンクの容量の全量を収容できるものであること。

（救助用具金具）

第４条　条例第39条の２の規定による救助用具金具は、次に掲げる仕様を満したものとする。

（１）救助活動上有効な位置に金具が２個以上取り付けられていること。

（２）金具を支持する金具は、主要構造部の鉄骨又は鉄筋に接合され、建築物に堅固に定着したものであること。

（３）10,000ニュートン毎平方センチメートル以上の引張荷重に耐える構造であること。

（４）金具は、直径19ミリメートル以上23ミリメートル以下の金属製の材料を用い、かつ、内径100ミリメートルの円型とし、これを支持する金具に固定することなく、金具が自在に動く構造であること。

（５）防錆塗装等を施し、金具が腐食しないように措置されていること。

（６）適正な維持に必要な点検及び整備を行い、救助活動上有効に保たれていること。

（避難経路図）

第５条　条例第43条の２の親定による避難経路図には、次に掲げる事項を記載するものとする。

（１）避難施設及び避難器具の設置位置

（２）避難経路

（３）宿泊者に対する火災の伝達方法

（４）避難上の留意事項

（標識、標示等）

第６条　条例第８条の３第１項、第11条第１項第５号、第12条第２項、第13条第２項、第17条第３号、第23条第２項、第３項及び第４項、第31条の２第２項第１号、第33条第３項、第34条第２項第１号、第39条並びに第44条第４号に規定する標識、標示等は、別表に掲げるものとする。

（指定洞道等の届出の様式等）

第７条　条例第51条の２第１項（同条第２項において準用する場合を含む。）の規定による指定洞道等に通信ケーブル等を敷設する者は、指定洞道等届出書（様式第２号）に次に掲げる図書を添付して届け出なければならない。ただし、条例第51条の２第２項において準用する届出にあっては、変更する事項以外の事項に係る図書の添付を省略することができる。

（１）指定洞道等の経路及び出入口、換気口等の位置を記載した経路図

（２）指定洞道等の内部に敷設され、又は設置されている通信ケーブル、消火設備、電気設備、換気設備、連絡電話設備、排水設備、防水設備、金物設備その他の主要な物件の概要書

（３）指定洞道等の内部における火災に対する次に掲げる事項を記載した安全管理対策書

ア　通信ケーブル等の難燃措置に関すること。

イ　火気を使用する工事又は作業を行う場合の火気管理、喫煙管理等出火防止に関すること。

ウ　火災発生時における延焼拡大防止、早期発見、初期消火、通報連絡、避難及び消防隊への情報提供に関すること。

エ　職員及び作業員の防火上必要な教養訓練に関すること。

オ　その他安全管理に関すること。

２　条例第51条の２第２項に規定する重要な変更とは、次に掲げる事項とする。

（１）経路の変更

（２）出入口、換気口等の新設又は撤去

（３）通信ケーブル等の難燃措置の実施又は変更

（４）その他安全管理対策等の大幅な変更

（届出書、申請書の様式）

第８条　条例第48条から第51条の２及び第51条の４までに規定する届出書又は申請書の様式は、次の各号に掲げる様式の区分に応じ当該各号に定めるとおりとする。

（１）禁止行為の解除承認申請書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 様式第１号

（２）指定洞道等届出書（新規・変更）　　　　　　　　　　　　　　　　　 様式第２号

（３）防火対象物使用開始届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 様式第３号

（４）火を使用する設備等の設置届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　 様式第４号

（５）発電設備・変電設備・蓄電池設備設置届出書　　　　　　　　　　　　 様式第５号

（６）ネオン管灯設備設置届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 様式第６号

（７）水素ガスを充てんする気球の設置届出書　　　　　　　　　　　　　　 様式第７号

（８）火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書　　 様式第８号

（９）煙火打上げ又は仕掛け届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 様式第９号

（10）催物開催届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 様式第10号

（11）水道・用排水路断水減水届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　 様式第11号

（12）道路工事等届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 様式第12号

（13）露店等開設届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 様式弟13号

（14）少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱い（廃止）届出書　　　　　　　　　 様式第14号

（15）危険物仮貯蔵・仮取扱承認申請書　　　　　　　　　　　　　　　　　 様式第15号

（口頭又は電話による届出）

第９条　前条第８号から第13号までに規定する届出は、口頭又は電話によることができる。

（立入検査の証票）

第10条　消防法（昭和23年法律第186号。以下「法」という。）第４条第４項（法第16条の５第３項及び第34条第２項において準用する場合を含む。）及び火薬取締法（昭和25年法律第149号）第43条第４項の規定による証票並びに液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律（昭和42年法律第149号）第83条第８項の規定による証明書は、立入検査証（様式第17号）とする。

（火災警報の発令）

第11条　法第22条第３項の規定により発令する火災警報は、おおむね次に掲げる気象状況において、消防長が必要と認めたときに発令するものとする。

（１）実効湿度が60パーセント以下であり、かつ、最低湿度40パーセント以下であって、最大風速７メートルを超える見込みのとき。

（２）平均風速10メートル以上の風が１時間以上連続して吹く見込みのとき。

（り災証明等）

第12条　消防長又は消防署長は、火災のり災及び消防用設備等の検査の結果について証明することができる。

（防火管理者修了証）

第13条　消防長は、令第３条第１項第１号イ及び第１項第２号イの規定により行った防火管理に関する講習会の課程を終了した者には、修了証（様式第16号）を交付する。

（補則）

第14条　この規則に定めるもののほか、この規則の施行について必要な事項は消防長が別に定める。

附　則

この規則は、公布の日から施行する。

附　則（平成8年4月1日規則第１号）

この規則は、公布の日から施行する。

附　則（平成15年３月26日規則第２号）

この規則は、公布の日から施行する。

附　則（平成17年12月１日規則第７号）

この規則は、平成17年12月1日から施行する。

別表（第６条関係）

規 制 事 項 根拠条文 種 類		寸　　法		色
		幅 �p	長さ�p	地	文字
第８条の３第１項及び同条第３項 第11条第１項第５号及び同条第３項 第12条第２項及び同条第３項 第13条第２項及び同条第４項	燃料電池発電設備、変電設備、 発電設備又は蓄電池設備 である旨の標識	15以上	30以上	白	黒
第17条第３項	水素ガスを充てんする気球の掲揚場所の立入を禁止する旨の標示	30以上	60以上	赤	白
第23条第２項	「禁煙」「火気厳禁」又は「危険物品持込厳禁」と表示した標識	25以上	50以上	赤	白
第23条第４項	喫煙所である旨の標示	30以上	10以上	白	黒
第31条の２第２項第１号 第33条第３項 第34条第２項第１号	危険物又は指定可燃物を取り扱っている旨並びに危険物等の品名及び最大数量を記載した標識	30以上	60以上	白	黒
	危険物の防火に関し、必要な事項を掲示した掲示板	危険物の規制に関する規則第 　18条の定めに準ずる
	指定可燃物の防火に関し、必要 な事項を掲示した掲示板	30以上	60以上	赤	白
第44条第４号	定員表示板	30以上	25以上	白	黒
第44条第４号	満員札	50以上	25以上	赤	白
第39条	消防用水である旨の標識	消防法施行規則別表第１の４ 　に定める標識

備考

１　標識類の記入文字については、条例第23条第２項の標識以外は特に限定することなく、例えば変電設備である旨の標識の記入文字は、「変電設備」「変電所」又は「変電室」のいずれでも差し支えないが、少量危険物、指定可燃物を貯蔵し取り扱っている旨の記載については、「少量危険物貯蔵取扱所」「指定可燃物貯蔵取扱所」とすること。

２　指定可燃物の防火に関し必要な事項の掲示は、可燃性液体類等にあっては、「火気厳禁」 綿花類等にあっては「火気注意」とすること。

様式第１号（第８条関係）

禁止行為の解除承認申請書

年　　　月　　　日 飯田広域消防本部消防長 住所 　 （電話 番） 申請者 氏名 印 　南信州広域連合火災予防条例第23条第１項の規定による指定場所における禁止行為につ いて解除の承認を受けたいので、下記により申請します。
防 火 対 象 物	所在地	番地（電話　　　　　　番）
	名　　　称				用　途
	関係者住所	番地（電話　　　　　　番）
	氏　　　名
指 定 場 所	指定番号			指定月日
	階			階の用途
	名　　　称			場所の用途
	構　　　造			内部の仕上げ
解と 除す をる 受行 け為 よ う	種　　　類
	期　　　間
	理　　　由
	内　　　容
行為者	住　　　所	番地（電話　　　　　　番）
	氏　　　名	（年齢　　歳）男・女				職業
火 災 予 防 上 　講 じ た 措 置 そ の 他
※　受　　付　　欄			※　経　　過　　欄

備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２　指定場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。

３　行為者が２人以上の場合は、その所属、氏名、年齢、性別及び職業を記載した書類を付すること。

４　※印の欄は、記入しないこと。

様式第２号（第８条関係）

　　　　　　　　　　　　指定洞道等届出書（新規・変更）

年　　　月　　　日 飯田広域消防本部消防長 　 事業所名 届出者 所在地 （電話 番） 代表者氏名
設 　置　 　者	法人の名称
	代表者氏名
洞 道 等 の 名 称
設 　置 　場 　所	起　　　点
	終　　　点
	経　由　地
その他必要事項
※　受　　付　　欄		※　経　　過　　欄

備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２　※印の欄は、記入しないこと。

３　洞道等の経路図、設置されている物件の概要書、火災に対する安全管理対策書その他必要な図書を添付すること。

様式第３号（第８条関係）

　　　　　　　　　　防 火 対 象 物 使 用 開 始 届 出 書

年　　　月　　　日 飯田広域消防本部消防長 　 住　　所 届出者 （電話 番） 氏　　名
所在地		（電話 番）
名　称								主要用途
建築確認年月日								建築確認番号			第　　　 号
※消防同意年月日								※消防同意番号			第　　　 号
工事着手 年 月 日			工事完了（予定) 年 月 日				使用開始（予定) 年 月 日
他の法令による許認可
敷地面積	�u			建築面積	�u				延面積	�u
従業員数				公開時間又は従業時間
屋外消火栓、 動力消防ポン プ及び消防用 水の概要
その他必要な事項
※　受　　付　　欄						※　経　　過　　欄

（表）

防火対象物棟別概要（第　　　号）	用　途			構　　造
	種別 階別	床 面 積 　　　�u	用　途	消防用設備等の概要				特殊消防用設備等の概要
				消火設備	警報設備	避難設備	消火活動上必要な施設
	階
	階
	階
	階
	階
	階
	階
	計

備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２　同一敷地内に２以上の棟がある場合には、棟ごとに「防火対象物棟別概要追加書類」に必要な事項を記入して添付すること。

３　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。

４　建築面積及び延べ面積の欄は、同一敷地内に２以上の棟がある場合には、それぞれの合計を記入すること。

５　消防用設備等の概要欄には、屋外消火栓、動力消防ポンプ及び消防用水以外の消防用設備等の概要を記入すること。

６　※印の欄は、記入しないこと。

７　防火対象物の配置図、各階平面図及び消防用設備の設計図書（消火器具、避難器具等の配置図を含む。）を添付すること。

（裏）

　　　　　　　　　　　 防火対象物棟別概要追加書類（Ａ４）

防火対象物棟別概要（第　　　号）	用　途			構　　造
	種別 階別	床 面 積 　　　�u	用　途	消防用設備等の概要				特殊消防用設備等の概要
				消火設備	警報設備	避難設備	消火活動上必要な施設
	階
	階
	階
	階
	階
	階
	階
	計
防火対象物棟別概要（第　　　号）	用　途			構　　造
	種別 階別	床 面 積 �u	用 途	消防用設備等の概要				特殊消防用設備等の概要
				消火設備	警報設備	避難設備	消火活動上必要な施設
	階
	階
	階
	階
	階
	階
	階
	計

様式第４号（第８条関係）

炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー

　 給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備 設 置 届 出 書

　　　　 ヒートポンプ冷暖房機

火花を生ずる設備・放電加工機

年　　　月　　　日 飯田広域消防本部消防長 　 住　所　　 　 　　 （電話 番） 　　　　　　　　　　　　　　届 出 者　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
防　火 対象物	所　在　地		（電話 番）
	名　　　称								主要用途
設置場所	用　　　途			床面積		�u			消防用設備等又は特殊消防用設備等
	構　　　造			階　層
届出設備	設備の種類
	着工（予定) 年 月 日						竣工（予定） 年 月 日
	設備の概要
	使用する 燃料、熱源 加工液等		種　　　　　類					使　　用　　量
	安全装置
取扱責任者の職氏名
工事施工者		住　 所	（電話 番）
		氏　 名
※　受　　付　　欄					※　経　　過　　欄

備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。

３　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。

４　設備の種類には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。

５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。

６　火花を生ずる設備及び放電加工機以外の設備にあっては、使用料欄には１時間あたりの入力を記入すること。この際、電気を熱源とする設備にあっては、１キロワットを860キロカロリーに換算すること。

７　※印の欄は、記入しないこと。

８　当該設備の設計図書を添付すること。

様式第５号（第８条関係）

燃料電池発電設備

発電設備

変電設備 設 置 届 出 書

蓄電池設備

年　　　月　　　日 飯田広域消防本部消防長 　 住　所　　 　 　　 （電話 番） 　　　　　　　　　　　　　　届 出 者　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
防火対象物	所 在 地		（電話 番）
	名 称								用 途
設置場所	構　　　　　　造					場　　　所				床　面　積
						屋内（ 階）・屋外				�u
	消防用設備等又は特殊消防用設備等					不燃区画		有・無		換気設備	有・無
届出設備	電　圧	V		全出力又は定格容量			kWAH･ｾﾙ
	着工（予定） 年 月 日					竣工（予定） 年 月 日
	設備の概要		種 別	キュービクル式（屋内・屋外）・その他
主 任 技 術 者 氏 名
工事施工者	住 所		（電話 番）
	氏 名
※　受　　付　　欄					※　経　　過　　欄

備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。

３　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧及び二次電圧を記入すること。

４　全出力又は定格容量の欄には、燃料電池発電設備、発電設備又は変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては定格容量を記入すること。

５　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に転載して添付すること。

６　※印の欄は、記入しないこと。

７　当該設備の設計図書を添付すること。

様式第６号（第８条関係）

　　　　　　　　　　ネ オ ン 管 灯 設 備 設 置 届 出 書

年　　　月　　　日 飯田広域消防本部消防長 　 住　所　 　 　　 　　　　　　　　 届 出 者 （電話 番） 　　　　　　　　　　 氏　名
防火対象物	所 在 地	（電話 番）
	名　　称			用　　 途
届出設備	設 備 容 量
	着工（予定)年月日			竣工（予定)年月日
	設備の概要
工事施工者	住　　所	（電話 番）
	氏　　名
※　受　　付　　欄			※　経　　過　　欄

備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。

３　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。

４　※印の欄は、記入しないこと。

５　当該設備の設計図書を添付すること。

様式第７号（第８条関係）

水素ガスを充てんする気球の設置届

年　　　月　　　日 飯田広域消防本部消防長 　 住　所　　 　 　　 （電話 番） 　　　　　　　　　　　　　　届 出 者　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

設置請負者

住　所

（電話 番）

氏　名

看　視　人　氏　名

他　　　　　名

設 置 期 間

掲　揚

自 至

けい留

自 至

設　　置　　目　　的

設 置 場 所

地 名・地 番

地上又は屋上の別

用 途

立入禁止 の 方 法

充てん又は作業の方法

日時

場　所

方法

ガス置場

構 造

気 球

型

直　径

材 質

体　積

厚 さ

揚　　　　綱

材　質

太　さ

電飾

電球の定格電圧

灯 数

配線方式

直列・並列

電線の種類

断面積

総　　重　　量

その他 必　要 事　項

支 持 方 法

掲 揚

け い 留

※　受　　付　　欄

※　経　　過　　欄

備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。

３　※印の欄は、記入しないこと。

４　設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設するものに限る。）を添付すること。

様式第８号（第８条関係）

火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書

年　　　月　　　日 飯田広域消防本部消防長　 住　所　 　 　　 　　　　　　　　 届出者 （電話 番) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
発生予定日時	自　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分　　　　 至　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分
発生場所
燃焼物品 及び数量
目　　　 的
その他必要事項
※　受　　付　　欄		※　経　　過　　欄

備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。

３　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。

４ ※印の欄は、記入しないこと。

５　発生場所付近の略図を添付すること。

様式第９号（第８条関係）

打　上　げ

煙　火　　　　　　　　　届　出　書

仕　掛　け

年　　　月　　　日 飯田広域消防本部消防長　 住　所　 　 　 （電話 番） 　　　　　　　　 届出者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
打上げ 　　　　予定日時 仕掛け	自　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分　　　　 至　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分
打上げ 　　　　場　　所 仕掛け
周囲の状況
煙火の種類 　 　及 び 数量
目　　　 的
その他必要な事項
打上げ仕掛けに直接 従事する責任者氏名	（電話 番）
※　受　　付　　欄		※　経　　過　　欄

備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。　

２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。

３ ※印の欄は、記入しないこと。

４　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。

５　打上げ又は仕掛け場所の略図を添付すること。

様式第10号（第８条関係）

　　　　　　　　　　　　　催　物　開　催　届　出　書

年　　　月　　　日 飯田広域消防本部消防長　 住　所　 　 　　 （電話 番） 　　　　　　　　 届出者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
防火対象物	所 在 地
	名　　称					本来の用途
使用箇所	位　　　置		面　　　積				客 席 の 構 造
			�u
	消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要
使　用　目　的
使　用　期　間		自　　　　年　　月　　日 至　　　　年　　月　　日			開 催 時 間
収　容　人　員					避難誘導及び 消火活動に従 事できる人員			名
防火管理者氏名		(電話　 番)
その他必要な事項
※　受　　付　　欄				※　経　　過　　欄

備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。

３　※印の欄は、記入しないこと。

４　使用する防火対象物の略図を添付すること。

様式第11号（第８条関係）

断　　水

水道・用排水路　　　　　　　届　出　書

減　　水

年　　　月　　　日 飯田広域消防本部消防長　 住　所　 　 　　 （電話 番） 　　　　　　　　 届出者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
断　水　 　　　　予定日時 減　水	自　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分　　　　 至　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分
断　水　 　　　　区　　域 減　水
工事場所
理　　　 由
現場責任者氏名
※　受　　付　　欄		※　経　　過　　欄

備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。

３　※印の欄は、記入しないこと。

４　断水又は減水区域の略図を添付すること。

様式第12号（第８条関係）

道　路　工　事　等　届　出　書

　

年　　　月　　　日 飯田広域消防本部消防長　 住　所　 　 　　 （電話 番） 　　　　　　　　 届出者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
工事等予定日時	自　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分　　　　 昼夜共 至　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分
路線及び箇所	市 全面止め 町　道 号線 村 片側止め
工事等内容
現場責任者氏名	（電話　　　　 番）
※　受　　付　　欄		※　経　　過　　欄

備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。

３ ※印の欄、は記入しないこと。

４　工事等の施工区域の略図を添付すること。

様式第13号（第８条関係）

露　店　等　開　設　届　出　書

年　　　月　　　日 飯田広域消防本部消防長 　 住　所　 　 　　 （電話 番） 　　　　　　　　 届出者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
露店等開設　 　　　　 　 予定日時	自　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分　　　　 至　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分
開設場所
露店等内容
現場責任者氏名	（電話 番）
その他必要な事項
※　受　　付　　欄		※　経　　過　　欄

備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。

３　※印の欄は、記入しないこと。

４　開設場所の略図を添付すること。

様式第14号（第８条関係）

少 量 危 険 物 貯 蔵

　　　　 　　　　　　　　　　　　　 （廃止）届　出　書　

指 定 可 燃 物 取 扱 い

年　　　月　　　日 飯田広域消防本部消防長 　 住　所　 　 　　 （電話 番） 　　　　　　　　 届出者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
貯蔵又は取扱いの場所	所在地
	名　称
類・品名及び最大数量	類	品 名		最大貯蔵数量	一日最大取扱数量
貯蔵又は取扱い 方法の概要
貯蔵又は取扱場所の 位置構造及び設備の 概 要
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要
貯蔵又は取扱いの開始 （廃止）予定年月日
その他必要な事項
※　受　　付　　欄			※　経　　過　　欄

備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。

３ ※印の欄は、記入しないこと。

４　貯蔵又は取扱い場所の見取図を添付すること。

様式第15号（第８条関係）

貯　 蔵

　　危　険　物　仮　　　　　 承　認　申　請　書

取　 扱

　　　　　　　　

年　　　月　　　日 飯田広域消防本部消防長 　 住　所　 　 　　 （電話 番）　　　　　　　　 届出者 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名 　 　 印
貯 蔵 取 扱 者	住　所
	氏　名
貯 蔵 取 扱 場 所
地　　域　　別	防　火　地　域　別		用　途　地　域　別
	防火・準防火・指定なし		工業・準工業・商業・指定なし
周 囲 の 状 況
期　　　 間	年　　月　　日から　 　　年　　月　　日まで　　日間
危険物の類、品名 　及び最大数量				指定数量 の 倍 数	倍
貯蔵及び 　取扱の概要
危険物取扱者の 住所及び氏名
貯蔵及び取扱の目的
消　火　設　備
その他必要な事項
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	※　手　　数　　料
	承認　第 号 年　　　月　　　日

備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。

３　位置、構造及び設備の概要図を添付すること。

４　※印の欄は、記入しないこと。

様式第16号（第13条関係）

防　火　管　理　講　習　修　了　証 　交付日　　　　　　　年　　　月　　　日　　交付（甲･再･乙）第　　　　号 氏　名 　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　　月　　　日
写　　真 縦３�p×横2.4�p	修了年月日　　　　　　年　　　月　　　日 　消防法施行令第３条第１項第　　　号の規定による（甲・乙）種 防火管理（新規･再）講習の課程を修了したことを証します。 　　飯田広域消防本部
	消 防 長	印

様式第17号（第10条関係）

表　　　面 裏　　　面

　第　　号 年　　月　　日交付

　所　　属　　　　　南信州広域連合

　　飯田広域消防本部・消防署

氏　　名

生年月日

　　 立 入 検 査 証

飯田広域消防本部消防長　　　　印

　 　この証票は、消防法第４条第４

　 項（第16条の５第３項及び第34条

　 第２項において準用する場合を含

　 む。）並びに火薬類取締法第43条

　 第４項及び液化石油ガスの保安の

　 確保及び取引の適正化に関する法

律第83条第８項に規定する立入検

査を行う消防職員であることを証

明する。

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5.5�p